化膿性眼內炎的癥狀是什么？化膿性眼內炎怎么治療？

　　一、發病原因

　　化膿性眼內炎的致病菌主要為細菌和真菌，以細菌更為常見。以往眼內炎以毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。近半個世紀以來，由于抗生素、激素和免疫抑制藥的廣泛使用、人工晶狀體植入術的普及以及實驗室檢查技術的提高，眼內炎致病菌的種類變得繁多，常見致病菌也有了變化。一些條件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸占據顯著地位，真菌感染也日益增多。根據上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院統計，眼內炎玻璃體標本共207份(眼)，細菌培養陽性的81份(陽性率39.1％)，菌種依次為表皮葡萄球菌18眼(占22％)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15％)、鏈球菌12眼(15％)、白色葡萄球菌11眼(14％)、蠟樣芽孢桿菌10眼(12％)、金黃色葡萄球菌5眼(6％)和銅綠假單胞菌3眼(4％)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見的致病菌。

　　二、發病機制

　　根據致病菌侵入眼內組織的途徑不同分為外源性和內源性兩類。

　　1、外源性眼內炎有外傷或內眼手術史，并且有一定的潛伏期。眼內手術后眼內炎占全部眼內炎的10％～20％，其中白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術0.1％、玻璃體手術0.1％、抗青光眼手術5％～8％。病原體主要來自眼瞼和結膜囊，以革蘭陽性球菌為主，占70％，其中表皮葡萄球菌40％、金黃色葡萄球菌20％、鏈球菌10％；穿孔傷(包括眼內異物)后眼內炎占全部眼內炎的40％以上，其中細菌占74％、真菌占26％。農業性外傷要考慮真菌感染可能。

　　2、內源性眼內炎有體表如皮膚或體內如腦膜、心內膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌經血循環轉移至眼內，常伴有發熱、白細胞計數及中性粒細胞增高等敗血癥史。常見致病菌為鏈球菌、流感嗜酸桿菌、腦膜炎奈瑟菌等。大手術后、糖尿病患者、免疫功能低下和長期應用激素和抗生素者為眼內炎的高危人群，尤其要警惕真菌感染。

　　化膿性眼內炎的致病菌主要為細菌和真菌，以細菌更為常見。以往眼內炎以毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。術后和外傷后眼內炎可引起多種并發癥，如低眼壓、黃斑水腫、視網膜脫離、虹膜后粘連、虹膜周邊前粘連、角膜水腫、晶狀體后囊混濁，如不及時治療可導致眼球萎縮。

　　1、潛伏期

　　致病菌入眼后，在眼內生長繁殖并產生外毒素及內毒素，引起眼組織劇烈的炎癥反應而出現一系列臨床癥狀，這一潛伏期的長短因致病菌的毒力，被感染者反應性及防治程度的差異而不同，一般為3天左右，表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌等條件致病菌，使用抗生素治療以及真菌感染等的潛伏期較長，可達數周；而毒力強的金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，銅綠假單胞菌，蠟樣芽孢桿菌感染的潛伏期可短至數小時，且癥狀劇烈，發展迅速。

　　2、癥狀和體征

　　典型的化膿性眼內炎有顯著的表現，例如眼紅腫，疼痛，畏光流淚，視力急劇減退，眼瞼和結膜充血水腫，角膜水腫混濁甚至出現基質膿腫，房水混濁或有積膿，虹膜腫脹紋理不清，瞳孔縮小或伴有滲出膜，晶狀體可有混濁甚至皮質溶解，玻璃體呈灰白色顆粒或碎片狀混濁甚至形成膿腫，瞳孔區黃白或灰白色反光取代正常的橘紅色眼底反光，眼底模糊不清。

　　眼球穿孔傷者，常可發現角鞏膜傷口有膿性分泌物或壞死組織；白內障術后者，可在角鞏膜切口或縫線部位發現膿性分泌物，晶狀體囊袋內有膿性分泌物積聚；青光眼術后發生眼內炎多為遲發性，因濾過泡過薄或有瘺管形成繼發感染所致，可見濾過泡變混濁及泡周充血等，有時還可見到膿性混濁物由濾過口向前房內彌散；內源性者發病早期常可見到眼底：視網膜水腫，血管擴張出血，孤立或融合的灰白或黃白色病灶，常伴以全身的菌血或毒血癥狀，并可能找到原發感染病灶及其相應的癥狀體征。

　　3、轉歸

　　化膿性眼內炎可嚴重損害眼球組織，導致角鞏膜的潰爛穿孔，晶狀體混濁溶解，玻璃體混濁機化，牽引性視網膜脫離，視神經萎縮等，最后以眼球癆而告終，急性嚴重病例，有時需作眼球摘除或眼內容挖出，部分病例炎癥可向眼球表面的筋膜，甚至向眶內組織蔓延，導致全眼球炎和眶蜂窩織炎，此時眼痛加劇，眼瞼和結膜高度充血水腫，眼球突出固定并常伴發熱等全身癥狀，若炎癥侵及顱內，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。

　　一、穿孔后眼內炎的預防

　　1、傷后立即妥善縫合傷口；

　　2、盡早取出眼內異物并進行細菌培養；

　　3、全身或局部選用抗生素并密切觀察3天以上。

　　二、手術后眼內炎的預防

　　1、有急性結膜炎、慢性淚囊炎或顏面部癤、癰等感染病灶者，需在炎癥控制、培養陰性后再作內眼手術；

　　2、內眼手術前應滴抗菌眼藥水3天以上，并剪睫毛、作淚道沖洗；

　　3、推薦用碘伏消毒手術野(包括眼部皮膚和結膜囊，尤其睫毛根部)；

　　4、提倡塑料消毒巾將眼瞼皮膚及睫毛完全包裹，不與手術野接觸；

　　5、手術器械嚴格消毒，手術中避免污染；

　　6、手術結束時，球旁或球結膜下注射廣譜抗生素。

　　房水和玻璃體采集后應立即分別滴在血瓊脂，巧克力瓊脂培養皿上，待干后放在CO2培養箱中，于37℃下培養，懷疑真菌感染時，應將標本接種于薩布羅瓊脂，于25℃條件下培養，在懷疑厭氧菌時，應選擇適合于厭氧菌生長的培養基(如含牛肉湯培養基)進行培養，在進行培養的同時，所取標本應進行革蘭染色和吉姆薩染色，對于懷疑真菌感染者，應進行烏洛托品銀染色。

　　如果對患者行診斷性玻璃體切割術，在切除之前所得標本可按上述方法直接進行培養，但在玻璃體切除過程中所得到的標本因被灌注液稀釋而影響培養結果，為了提高培養的陽性率，所取標本可通過無菌濾過膜過濾，然后將此膜直接放在合適的培養基上進行培養。

　　在沒有無菌濾過膜時，可將玻璃體切除標本直接接種于血培養瓶中，其陽性率與濾過膜過濾后所得的陽性率相似，但血培養瓶在分離流感嗜血桿菌和痤瘡短棒菌苗方面的敏感性較低，此外在血培養瓶發現病原體后對其進行鑒定和確定其對藥物敏感性尚需進一步的實驗。

　　標本中病原體較少或以往所用抗生素都可影響培養的結果，因此培養應持續14天以上，以提高培養的陽性率。

　　超聲波檢查能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無視網膜脫離以及有無球壁或球后膿腫，在眼內炎的診斷與治療中具有重要作用，整個病程中動態的超聲檢查，可掌握病情的進展，有助于對治療效果和預后做出判斷。

　　1、食物多樣，谷類為主，粗細搭配；

　　2、多吃蔬菜、水果和薯類；

　　3、每天吃奶類、豆類或其制品；

　　4、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；

　　5、減少烹調用油量，吃清淡少鹽膳食；

　　6、食不過量，天天運動。保持健康體重；

　　7、三餐分配要合理，零食要適當；

　　8、每天足量飲水，合理選擇飲料；

　　9、如飲酒應限量。

　　一、藥物治療

　　除了局部應用擴瞳劑如1％阿托品外，主要是選用有效的抗生素。

　　1、抗生素的選擇

　　由于病原菌的檢查需待時日且陽性率較低，因此在明確病原菌之前，可根據上述的病原診斷內容初步選擇抗生素。若為初次治療，一般選用對革蘭陽性球菌較敏感的廣譜抗生素，如林可霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。若疑為真菌感染，則可選用兩性霉素B和達扶康。當病原菌明確后，再根據藥敏試驗進行調整。

　　2、給藥途徑的選擇

　　（1）全身用藥。由于血-眼屏障，許多藥物不能進入眼內。雖然炎癥使血-眼屏障受到破壞，但進入玻璃體腔內的藥物也難以達到有效的治療濃度。因此全身用藥治療眼內炎作用可能有限，但可用于防止炎癥向眼外發展，在治療內源性眼內炎控制全身感染方面有著重要意義。因此，現仍常用靜脈滴注抗生素。為了減輕炎癥對眼組織的損害，往往同時給予皮質激素。

　　（2）球結膜下或眼球旁注射時絕大部分抗生素難以滲入玻璃體腔內，即使球旁注入較大劑量，也僅少數可進入前房達到治療濃度，且維持時間短，需每天多次注射。因此這一給藥途徑主要用于治療眼前段的炎癥，特別適合濾過泡或角鞏膜傷口有感染者，不宜作為眼內炎的首選給藥途徑。

　　（3）藥液滴眼。不少抗生素能很好透過角膜進入前房，其在前房的濃度較球結膜下注射更高，但維持時間短，需頻繁點藥，而且難以滲入玻璃體內，故局部滴眼也以治療眼前段的感染為主。

　　（4）玻璃體腔內注射。將有效劑量的抗生素直接注入玻璃體腔內，是目前治療眼內炎最常用及有效的給藥方式。

　　二、手術治療

　　玻璃體腔穿刺注藥術：玻璃體腔內注射抗生素首先見于Sallmann的實驗研究。他將青霉素注入眼內成功地治愈了實驗性葡萄球菌性眼內炎。之后，對許多抗生素在眼內的治療濃度及其對眼組織的毒、副作用進行了大量的實驗研究，已確定了能安全注入玻璃體腔的抗生素不下30種，但常用的僅是少數幾種：

　　每次玻璃體腔內注藥劑量(配制成0.2ml溶液)：抗細菌慶大霉素200μg；萬古霉素1mg；克林霉素450μg；頭孢他定2.5mg；阿米卡星400μg；妥布霉素0.5～1mg；抗真菌兩性霉素5～10μg；達扶康100～150μg；激素地塞米松350～400μg。